Фирменный бланк или угловой штамп

организации с указанием юридического адреса

                                 ИНН ______________________________________

                                       идентификационный номер организации

                                 ОКВЭД ____________________________________

                                       код вида экономической деятельности

                                                   организации

                                  СПРАВКА

         о среднем заработке за последние три месяца по последнему

                           месту работы (службы)

Выдана гр. ________________________________________________________________

в том, что он (она) выполнял(ла) работу, проходил(ла) службу

с _________________________________ по ____________________________________

___________________________________________________________________________

                  наименование организации, N в/ч и т.п.,

на условиях полного рабочего дня (недели): __ часовой рабочий день (смена),

___ дневная неделя (часовая неделя)

    указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней

                             (часов) в неделю

на условиях неполного рабочего дня (недели): _________ часовой рабочий день

(смена), ___ дневная неделя (часовая неделя)

    указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней

                             (часов) в неделю

___________________________________________________________________________

      указать статью ТК РФ, на основании которой установлен неполный

                           рабочий день (неделя)

Средний заработок за последние три месяца составил _________ руб. ____ коп.

___________________________________________________________________________

                         сумма цифрами и прописью

Расчет среднего заработка производится в соответствии с Порядком исчисления

среднего заработка для определения размера пособия по безработице и

стипендии, выплачиваемой гражданам в период профессиональной подготовки,

переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы

занятости (постановление   Министерства   труда и социального развития

Российской Федерации от 12 августа 2003 года N 62).

Справка выдана на основании: ______________________________________________

                                   лицевые счета, платежные документы

Руководитель организации ______________/____________________________

                            подпись               Ф.И.О.

Главный (старший) бухгалтер ___________/____________________________

                              подпись             Ф.И.О.

                           М.П.

"__" _______ 20__ г.               Телефон для справок _____________

          В соответствии с законодательством Российской Федерации

      ответственность за достоверность сведений, указанных в справке,

            несут руководитель и главный бухгалтер организации.

         Заполнение всех реквизитов справки является обязательным.

                    Заключение органа службы занятости

В течение 12 месяцев, предшествующих признанию гражданина безработным,

________________________ имеет _____ недель трудовых (служебных) отношений.

 фамилия, имя, отчество

"__" _________________ 20__ г.   ___________________________ ______________

      дата заполнения             подпись работника органа      ф.и.о.

                                     службы занятости